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ご予約、お問い合わせを下記フォームにて受け付けております。カウンセリング予約の場合は、本日より3日以降30日以内の日付をご指定ください。
それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが直接お電話にてお問い合わせください。0120-013-609


メールでのご相談・ご予約

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院に ご来院はございますか?  
 初診 再診(他施術含む)

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より3日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

ご来院希望予約日時 第1希望日  ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)  ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前  (苗字のみでも可)

■年齢 

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  

■お住まい(番地不要) 例:北海道札幌市中央区大通西 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 ED1000 バイアグラ レビトラ シアリス トーワ その他

■ご相談詳細 (治療時間などご不明な点があれば具体的にご記入ください) 

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