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札幌中央クリニック

仮性包茎/早漏治療/長茎術 泌尿器科・形成外科・性病科専門 札幌中央クリニック

メールご予約フォーム

この予約フォームについて

札幌中央クリニックでは、皆様にスムーズな最善の治療を受けて頂く為、「完全予約制」をとっております。この予約メールフォームから、ご希望の日時、ご相談内容、ご相談後の治療に対してのお支払方法、お名前、年齢、緊急時のご連絡先の電話番号を記入の上、送信して下さい。追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
なお、 当日から翌々日の予約はこのメールフォームからは受け付けできません。
お急ぎの方は直接当院(0120-013-609)までご連絡下さい。
札幌中央クリニックでは皆さんのご予約をメールにて24時間受け付けております。予約に対するお応えは、開院日の診療時間内(10:00〜20:00)とさせて頂きます。
また、当院の治療以外のご相談はお受けできませんのでご了承下さい。
なお、インターネットを利用した治療は一切行なっておりません。治療を希望される患者様は来院が必要となります。

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予約希望日時(インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります)
希望日時はお手数でも第3希望まで入力して下さい。

第1希望: 10:00〜13:00  13:00〜18:00

第2希望: 10:00〜13:00  13:00〜18:00

第3希望: 10:00〜13:00  13:00〜18:00

治療内容:希望される治療にチェックして下さい
包茎 長茎 亀頭増大 陰茎増大 亀頭部のブツブツ
パイプカット シリコンボール 性病 早漏防止
勃起不全 脂肪吸引 ED治療 AGA治療
ビタミン注射 遅漏 その他

治療されたい内容をできるだけ詳しくお書き下さい


お支払方法はどういたしますか?
(お取り扱いできるクレジットカード:JCB,VISA,MASTER,DC,UC,NICOS,札信販,日専連,NC北専,セゾン,Sコートなど)
現金  クレジットカード  医療ローン デビットカード

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