仮性包茎/早漏治療/長茎術　泌尿器科・形成外科・性病科専門　札幌中央クリニック

この予約フォームについて

札幌中央クリニックでは､皆様にスムーズな最善の治療を受けて頂く為､「完全予約制」をとっております。この予約メールフォームから、ご希望の日時､ご相談内容､ご相談後の治療に対してのお支払方法､お名前､年齢､緊急時のご連絡先の電話番号を記入の上、送信して下さい｡追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます｡
なお､当日から翌々日の予約はこのメールフォームからは受け付けできません。
お急ぎの方は直接当院（0120-013-609）までご連絡下さい｡
札幌中央クリニックでは皆さんのご予約をメールにて24時間受け付けております｡予約に対するお応えは、開院日の診療時間内（10:00～20:00）とさせて頂きます｡
また､当院の治療以外のご相談はお受けできませんのでご了承下さい｡
なお、インターネットを利用した治療は一切行なっておりません。治療を希望される患者様は来院が必要となります。

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予約希望日時(インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります）
希望日時はお手数でも第3希望まで入力して下さい。

第1希望：月日 10:00～13:00　 13:00～18:00

第2希望：月日 10:00～13:00　 13:00～18:00

第3希望：月日 10:00～13:00　 13:00～18:00

治療内容※：希望される治療にチェックして下さい
包茎長茎亀頭増大陰茎増大亀頭部のブツブツ
パイプカットシリコンボール性病早漏防止
勃起不全脂肪吸引 ED治療 AGA治療
ビタミン注射遅漏その他

治療されたい内容をできるだけ詳しくお書き下さい※

お支払方法はどういたしますか？※
(お取り扱いできるクレジットカード：JCB,VISA,MASTER,DC,UC,NICOS,札信販,日専連,NC北専,セゾン,Sコートなど)
現金　クレジットカード　医療ローンデビットカード

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