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札幌男性カウンセラーご不明な点・ご心配な事などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。
当院は守秘義務を厳守しておりますので、第三者(ご家族含む)にご相談内容や治療内容等を開示することはございませんのでご安心ください。(ご本人が未成年または開示希望の場合は除く)

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ご相談、ご予約はお電話にて専門の男性カウンセラーが対応させていただきます。(9:30~20:00)
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ご予約、お問い合わせを下記フォームにて受け付けております。カウンセリング予約の場合は、本日より3日以降30日以内の日付をご指定ください。
それ以外の日程をご希望の場合はお手数ですが直接お電話にてお問い合わせください。

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院にお問い合わせ・来院ございますか?(複数選択可)  
 今回はじめて メール相談 電話相談 カウンセリングのみ 当院で治療経験あり(他施術含む)

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より3日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日  ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)  ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前  (苗字のみでも可)

■年齢 

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  

■お住まい(番地不要) 例:北海道札幌市中央区大通西 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 男性AGA治療 女性薄毛治療 包茎治療 早漏治療 亀頭増大・強化術 陰茎増大術 長茎術 シリコンボール挿入 亀頭・陰茎のブツブツ治療 傷跡修正手術・異物除去 パイプカット手術 性病 ED治療(勃起不全) メンズ脱毛(ひげなど) その他

■ご相談詳細 (治療時間などご不明な点があれば具体的にご記入ください) 

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