札幌中央クリニック

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※カウンセリングをご希望の場合、「第1希望」は必ずご入力ください。

インターネットでのご予約は、本日より3日後以降30日以内の希望日に限らせていただきます。それ以外でのご希望は、お電話にてご確認くださいませ。


ご来院当日に治療開始を希望されますか?【必須】


ご来院希望ご予約日時 第1希望日【必須】


時間帯 (第1希望来院可能時間)【必須】


ご来院希望ご予約日時 第2希望日


時間帯 (第2希望来院可能時間)


ご来院希望ご予約日時 第3希望日


時間帯 (第3希望来院可能時間)
お名前(苗字のみでも可)【必須】
年齢【必須】

※ご予約の場合、未成年者の方は保護者様の同伴が必要となりますのでご了承ください。

性別【必須】
  • 男性
  • 女性
メールアドレス(半角英数)【必須】

予約状況を確認後、当院の毛髪診断士よりご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたしますのでご了承くださいませ。

▼迷惑メール対策をされているお客様へ

迷惑メールの対策などでドメイン指定を行っている場合、メールが受信できない場合がございます。
「@beauty-care.jp」を受信設定してください。
ドメイン指定の解除方法について詳しくは、各キャリアの「ドメイン指定受信について」をご確認ください。

■docomoの場合

1.
上記ドメイン名をコピーします。
2.
docomoメール設定ページ」に移動します。
3.
パスワード入力→受信/拒否設定の「設定」にチェックを入れ「次へ」から「宛先指定受信」へ進みます。
4.
コピーしたドメインを貼り付けて「登録」ボタンを押します。

■auの場合

1.
上記ドメイン名をコピーします。
2.
「auメール設定ページ」に移動します。
3.
メールフィルタ→パスワード入力→指定受信リスト設定に進みます。
4.
コピーしたドメインを貼り付けて「登録」ボタンを押します。

■SoftBankの場合

1.
上記ドメイン名をコピーします。
2.
「SoftBankメール設定ページ」に移動します。
3.
メールフィルタ→パスワード入力→指定受信リスト設定に進みます。
4.
パスワード入力→迷惑メールブロック設定→「個別設定」にチェックを入れ「次へ」ボタンを押します。
5.
受信許可・拒否設定→個別アドレス追加→コピーしたドメインを貼り付け→ドメイン(E-mail)を選択→このアドレスを有効にする→「OK」ボタンを押します。
連絡先(携帯電話)【必須】
ご住所 【例】北海道札幌市中央区大通西2丁目5番都心ビル4F
ご希望・ご相談治療項目(複数選択可)
  • 男性のためのAGA治療
  • 女性のための薄毛治療
  • HARG療法
  • 毛髪再生治療
  • 内服薬による治療
  • 外用薬による治療
  • AGA遺伝子検査
  • その他
ご相談詳細(治療時間などご不明な点があれば具体的にご記入ください)
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